質問「特定施設に対する在宅時医学総合管理料の算定」

ご質問は介護付き有料老人ホームを運営している法人様より頂きました。
内容は連携先クリニックが平成18年3月まで寝たきり老人在宅総合診療料(在総診)を算定していたが、平成18年4月以降は在宅時医学総合管理料となるので、70歳未満の老人についても算定してよいか?というものでした。

平成18年度診療報酬改定で在総診は廃止され、在宅時医学総合管理料にまとめられました。
これは医科と老人医科を一本化することで、診療報酬体系の簡素化を図るためと、厚生労働省は説明しています。
しかし、在宅時医学総合管理料にまとめられたことは、特定施設の連携先クリニックにとっては、非常に大きな減収になります。
なぜかというと、在宅時医学総合管理料は「医師又は看護師等の配置が義務付けられている施設に入所している患者」については算定の対象外になるからです。
今まで在総診が算定できたのは、在総診には「医師又は看護師等が配置・・・・・」という条件がなかったからです。
在総診の算定要件は、寝たきりの状態にある又はこれに準ずる状態にある老人とあるので、特定施設であっても算定が可能でした。
ちなみに今までも医科の在宅患者訪問診療料は「医師又は看護師等が配置されている施設に入所している患者」に対しては算定対象外でした。
ですから特定施設の連携先クリニックは、ほとんど在総診を算定してきたのです。

以上のことから、70歳未満の入居者に対しても在宅時医学総合管理料を算定できるか?というご質問の回答は、特定施設の入居者全員に対して在宅時医学総合管理料は算定できない、となります。
今後は、連携先クリニックが在宅療養支援診療所であれば「末期の悪性腫瘍の患者」に限り、在宅患者訪問診療料のみ算定できます。
したがって特定施設の入居者に対して医師の定期的な訪問をお願いしたいのであれば、介護保険の居宅療養管理指導費を算定してもらうか、特定施設から医師に嘱託医報酬を支払う等の方法をとって下さい。

(公開日 平成18年4月20日)

平成18年6月21日に開かれた中医協総会において、平成18年7月1日より特定施設でも在宅時医学総合管理料が算定できるようになりました。